不良事件在诊所管理中属于负性风波的范畴，是风险管理的重要内容。建立不良事件上报制度，并通过风波的上报、分析风波发生的诱因、提出整改举措，有利于杜绝类似风波的再度发生。
中国医院协会医保专委会制订的《全国诊所医疗保险质量管理办法》，第一次谈到了社保质量安全不良事件的概念。为适应社保管理和服务工作要求，加强社保基金监督管理，华中科技大学协和深圳医院结合本院实际情况，创新性地构建了社保质量（安全）不良事件管理制度及管控平台，并列入诊所不良事件统一管理体系，不断提升诊所社保管理质量。
实施分级管理
首先，我们对新农合质量（安全）不良事件进行了定义，即在病人就医过程中，任何可能影响病人社保待遇、医保基金安全，以及影响社保管理工作安全的诱因和事件。对新农合安全（不良）事件，我们进行如下分类：
医保设备设施故障，如社保结算终端安全存取模块（简称PSAM卡）故障、自助机故障、读卡器故障、医保服务器故障、其它社保设备设施故障等；
医保信息安全风波，如未经批准改变PSAM卡使用地点、转借/套用PSAM卡、医保信息被篡改、医保卡信息泄露、医保卡信息被泄露、医保卡信息遗失，以及社保信息录入错误、医疗费用计入别人名下、医保信息被破坏等风波；
医保基金安全风波，如冒卡就医、医保套现等；
医保新政执行风波，如挂床入院、虚设床位、轻病住院、分解入院、重复收费、分解收费、多收费、超社保范围记帐，以及检测、治疗、用药与病况不符等；
医保管理不良事件，如未履行参保人知情同意告知，虚开、买卖、转让急诊和入院票据，无资质医师（未开通社保合同）开具社保处方，收费清单、票据与实际社保待遇不相符等。
我们将上述社保安全（不良）事件按严重程度分为Ⅰ级风波（警告风波）、Ⅱ级风波（不良后果风波）、Ⅲ级风波（未引起后果风波）、Ⅳ级风波（隐患风波）4个等级，并拟定与之相应的上报及处理流程。
搭建信息化管理平台
通过信息化系统实现社保质量（安全）不良事件上报，有助于溯源不良事件的信息源、实时进行风险提醒，以及防范并检测潜在问题的再度发生。同时，不同部门共享在系统中储存的数据，有利于诊所管理人员基于不良事件的共性找寻解决方案，将数据报告转化成可操作的规范，也可以使相关人员能从别人的过错中汲取经验教训。
为实现信息化管理的目标，医院构建了社保质量（安全）不良事件管理平台。该平台搭建在诊所整体不良事件管控平台上，是依据社保质量（安全）不良事件的特殊需求构建的子平台，医院临床、管理、后勤等部门均有使用权限。
为充分发挥社保质量（安全）不良事件管理的作用，医院社保管理科举办了相关制度的培训与学习，明确上报方式及途径，宣传上报保密制度和奖励机制，提高职工上报积极性。同时，医保管理科及时对新农合质量（安全）不良事件信息进行查证，并组织、协调相关部门进行集中剖析，查找问题症结，及时提出处理意见及改进举措，汇报上级领导。对主动上报的职工和部门，医院均给与绩效加分奖励。
助推社保管理效能提高
医保质量（安全）不良事件管理制度完善后，医院通过及时发觉潜在的社保管理不安全诱因，有效防止差错与纠纷，并对相关管理制度进行构建，保障了病人权益和社保基金安全。
自2021年4月社保质量（安全）不良事件主动报告制度启动以来，医院共发觉系统性问题及隐患9类。经过系统追踪及管理，医院设置系统强制规则6条，优化业务流程3个，完善信息系统功能4个，整改医师医嘱及收费行为各1个，有效防止基金不合理开支，降低诊所违法风险。
目前，医保质量（安全）不良事件上报端口已在全院各科室得到普及，医护人员上报积极性较高。医院相关管理部门对全部上报风波及时处置，不仅防止了严重不良后果发生，对诊所社保管理和服务流程的改进也起到了促进作用。
文：华中科技大学协和深圳医院社保科主任 骆慧云
